Progetto della Rete Nazionale EcoFoodFertility per la prevenzione dell’infertilità

RETE NAZIONALE ECOFOODFERTILITY
Rete per la Salute Ambientale e Riproduttiva (RE.S.A.R.)

Nel corso del VIII Meeting in Modern Trend in Andrologia e Riproduzione Assistita,tenuto a Bari il 2 dicembre e presieduto dal Prof. Luigi Chiappetta, si è costituita, formalmente con un protocollo di intesa, la Rete Nazionale EcoFoodFertility. Un modello di rete interdisciplinare per la Salute Ambientale e Riproduttiva che coinvolge clinici e ricercatori di diverse regioni d’Italia, appartenenti a centri di ricerca, ospedali, università che sostengono il Progetto di Ricerca EcoFoodFertility nato da quell’area della Campania tristemente nota come “Terra dei Fuochi”. La rete si caratterizza nel panorama Nazionale, per l’attenzione prioritaria rivolta ai fattori di rischio ambientali, alimentari e dello stile di vita, in coerenza all’indirizzo del progetto di ricerca, già esecutivo in Campania e a breve nelle tante aree ambientali critiche d’Italia come Taranto, Brescia-Caffaro, Gela, Bussi sul Tirino-Popoli, Piombino, Sassuolo, Val di Sacco. La Rete con questo importante atto di costituzione, intende non solo avviare ad esecuzione il progetto secondo il protocollo scientifico nelle aree d’intervento individuate, ma anche avviare un’operazione diretta, in linea con il Piano Nazionale per la Fertilità, di Educazione alla Salute Riproduttiva attraverso una rete di scuole pilota individuate nelle aree del progetto, partendo dal concetto che la Fertilità, da proteggere, in particolare, nella fase più vulnerabile quale è l’età adolescenziale (importante finestra espositiva), è un presidio per la prevenzione primaria. Tale intervento non riguarda solo le patologie riproduttive, ma anche quelle cronico-degenerative, dall’ipertensione al cancro, che interessano l’adulto nella generazione presente ed in quelle future, passaggio quest’ultimo, sul quale l’attenzione della società è ancora superficiale, nonostante i richiami autorevoli della comunità scientifica internazionale. E’ in quest’ottica, pertanto, che la rete vuole essere da supporto alle istituzioni pubbliche, a partire dalle aree dove il peso ambientale ha un effetto più evidente sulla salute riproduttiva e generale ed è con questo intento che ci si vuole impegnare per applicare questo modello di intervento per migliorare la salute pubblica.
Il Coordinatore Nazionale Dott. Luigi Montano

Il Coordinatore Regione Puglia Dott. Domenico Carone

asl-salernoTITOLO DEL PROGETTO:
Un modello di intervento per la prevenzione dell’infertilità in adolescenti sani residenti in aree a forte impatto ambientale
ENTE PROPONENTE: ASL SALERNO
U.U.OO. COINVOLTE
Numero: 4
Elenco:
1) U.O.C. di Urologia, Ospedale “S. Francesco d’Assisi” Oliveto Citra, Ambulatorio Pubblico di Andrologia – ASL Salerno
2) Unità di Igiene, Epidemiologia e Sanità Pubblica e U.O. di Urologia, Università degli Studi di Brescia.
3) U.O.C. di Urologia, Ospedale S. Camillo Forlanini di Roma
4) Dipartimento di Sanità Pubblica Veterinaria e Sicurezza Alimentare, Istituto Superiore di Sanità, Roma
Nord: Lombardia
Centro: Lazio
Sud: Campania
DURATA PROGETTO: 24 mesi

COORDINATORE SCIENTIFICO DEL PROGETTO:
Dott. Luigi Montano, U.O.C. di Urologia, Ospedale “S. Francesco d’Assisi” Oliveto Citra, Ambulatorio Pubblico di Andrologia – ASL Salerno.

ANALISI STRUTTURATA DEL PROGETTO
Questo studio si propone di applicare un intervento di prevenzione basato su modifiche dello Stile di Vita di tipo educativo-comportamentale e nutrizionale per la salvaguardia della qualità del seme e della fertilità maschile mediante un trial randomizzato controllato. Lo studio verrà effettuato su 450 adolescenti sani, di 18-19 anni di età, residenti in aree ad alto impatto ambientale, assegnati a caso a un gruppo sottoposto all’intervento e a un gruppo di controllo. L’efficacia dell’intervento sarà valutata attraverso il confronto tra i due gruppi, al termine del follow-up, dei livelli di biomarcatori di dose efficace (elementi in traccia) e di effetto (stato RedOx, antigene prostatico specifico PSA, esami epigenetici) nel sangue e nel seme. Quest’ultimo costituisce sia un sensibile biomarcatore sentinella della popolazione esposta che un indicatore di salute non solo riproduttiva. Tale modello permetterà di valutare l’efficacia dei cambiamenti dello Stile di Vita per contrastare gli effetti di inquinanti ambientali sulla salute riproduttiva maschile in diversi contesti ambientali e socio-culturali.
Descrizione ed analisi del problema.
Negli ultimi anni, appare sempre più evidente il ruolo dei fattori ambientali nell’influenzare lo stato di salute della popolazione e sia l’OMS che l’OCSE (2010) hanno calcolato circa 600.000 morti premature e malattie causate dall’inquinamento atmosferico, indoor e outdoor, nell’Unione Europea. Anche lo Stile di Vita ha un ruolo riconosciuto nell’insorgenza di molte malattie croniche, come riportato nel Codice Europeo contro il Cancro, nei Piani nazionali della prevenzione e nel programma nazionale “Guadagnare Salute”. Il sistema organo-funzionale più sensibile alle modificazioni endogene ed esogene sembra essere quello endocrino-metabolico ed in particolare l’apparato riproduttivo maschile. Infatti, le cellule germinali sono tra le più sensibili alle noxae ambientali, soprattutto in una fase biologica e comportamentale particolarmente vulnerabile quale l’età adolescenziale in cui, peraltro, più facilmente si acquisiscono Stili di Vita errati che possono compromettere la salute riproduttiva e la salute complessiva, favorendo lo sviluppo di patologie cronico-degenerative che interessano l’adulto e, tramite i cambiamenti dell’epigenoma spermatico, le generazioni future [1-2]. In Italia, l’infertilità di coppia è imputabile nel 35% dei casi alla sola infertilità maschile e nel 15% dei casi ad entrambi i sessi (Registro Nazionale sulla Procreazione Medicalmente Assistita ;http://www.iss.it/rpma/index.php?lang=1&id=131&tipo=17 ) e le cause tendono ad essere misconosciute proprio negli adolescenti maschi che per motivi storici e culturali, a differenza delle ragazze, non solo non vengono seguiti nel corso dello sviluppo puberale, ma con l’abolizione della visita di leva, hanno perso l’unica forma di screening andrologico su larga scala esistente fino al 2004.
Il declino della fertilità maschile registratosi negli ultimi decenni a livello mondiale, è stato associato a Stili di Vita errati (consumo di alcool e tabacco, ridotto riposo notturno, etc.), infezioni dell’apparato riproduttivo, condizioni di stress ed esposizione a contaminanti ambientali quali i metalli pesanti [3-8]. Il calo della fertilità però presenta delle differenze tra aree nell’ambito della stessa nazione e/o della stessa regione. Studi recenti, infatti, indicano che le aree dove peggiore è la qualità seminale sono quelle più urbanizzate rispetto ai centri più piccoli e rurali [9-11]. Tali studi, inoltre, suggeriscono che il liquido seminale possa essere considerato un biomarcatore di esposizione ambientale, in cui è possibile non solo misurare la presenza di contaminanti ambientali, ma anche valutarne gli effetti sugli spermatozoi [3,5-11]. La qualità del seme, inoltre, appare essere un importante indicatore di salute vista la stretta relazione fra infertilità e patologie croniche sia dell’apparato riproduttivo che di altri organi e apparati (circolatorio, respiratorio) e addirittura della mortalità per tutte le cause [12-13].
Soluzioni ed interventi proposti sulla base delle evidenze scientifiche.
Lo studio degli effetti sulla salute riproduttiva dei fattori ambientali e/o di errati Stili di Vita è complesso sia per la difficoltà di misurare l’esposizione, singola o multipla, sia per determinare i contributi all’infertilità delle componenti maschili e femminili della coppia. La possibilità di studiare marcatori di effetto biologico e/o di danno precoce, permette quindi di individuare gli effetti ancora potenzialmente reversibili dell’esposizione a fattori nocivi. Tale reversibilità può essere ottenuta mediante misure operative di prevenzione dell’infertilità quali le modificazioni dello Stile di Vita, in
particolare, tramite l’attuazione di appropriati interventi di educazione alimentare e di promozione dell’attività fisica che come riconosciuto da una solida letteratura modificano i pattern epigenetici (metilazione del DNA) [14-16]. A livello di popolazione, inoltre, tale reversibilità deve rientrare in un piano di prevenzione primaria in cui l’impatto di modelli integrati educativo-comportamentali e nutrizionali sulla popolazione possono essere monitorati proprio mediante adeguati marcatori sentinella di esposizione e di effetto. Nell’ambito della salvaguardia della qualità del seme e della fertilità maschile tale modello integrato educativo-comportamentale e nutrizionale è facilmente monitorabile poiché il seme stesso costituisce un marcatore sentinella, sensibile alle esposizioni ambientali, consentendo di valutare in modo non invasivo l’impatto di interventi di prevenzione.
Il progetto prevede 3 fasi:
1. un’indagine conoscitiva mediante somministrazione di un questionario e incontri informativi sulla salute riproduttiva e sui fattori che la influenzano (ambientali, stili di vita) con studenti delle ultime classi di istituti scolastici di 2° grado, collocati in aree ad alto impatto ambientale coinvolgendo il personale scolastico, genitori e medici di famiglia;
2. la valutazione della qualità del seme, mediante la misurazione dei livelli di biomarcatori di dose efficace (elementi in traccia) e biomarcatori di effetto (stato RedOx, antigene prostatico specifico PSA, esami epigenetici) su sangue e seme, in un campione di 450 ragazzi sani di 18-19 anni di età dei medesimi istituti
3. l’applicazione di un modello operativo di un intervento di prevenzione dell’infertilità basato su modifiche dello Stile di Vita, nell’ambito di un trial randomizzato controllato, in cui gli studenti verranno assegnati a caso, in ugual numero, al gruppo di intervento o a un gruppo di controllo; quest’ultimo riceverà solo indicazioni generiche su come modificare il proprio stile di vita.
Tale intervento può assumere una valenza particolare nelle popolazioni residenti in aree dove maggiore è l’indice di pressione ambientale e maggiore il potenziale bioaccumulo di contaminanti. In particolare, il mantenimento di adeguati valori biometrici (un indice di massa corporea tra 18,5 e 25, circonferenza addominale <102 cm per gli uomini e 88 cm per le donne), l’aderenza alle abitudini alimentari del modello mediterraneo, ricco di sostanze detossificanti e antiossidanti, capaci di controbilanciare la produzione dei radicali liberi dell’ossigeno (ROS) e le alterazioni epigenetiche (quali i cambiamenti dei pattern di metilazione sul genoma) indotte da contaminanti ambientali, rappresentano una misura operativa di prevenzione primaria importante e percorribile sia per l’infertilità, che per tutte le patologie croniche [5-11,16-20]. Inoltre, questi interventi contribuiscono a ridurre le disuguaglianze sociali della salute, dato che spesso a condizioni ambientali svantaggiate si associano condizioni socio-economiche disagiate, che favoriscono anche cattivi Stili di Vita.
L’obiettivo strategico del progetto mira a definire un intervento di prevenzione di provata efficacia (evidence-based prevention) dell’infertilità atto a:
i) ridurre l’impatto dei fattori di rischio ambientale sull’infertilità maschile;
ii) modificare lo Stile di Vita relativamente a sedentarietà e alimentazione scorretta, in linea con gli obiettivi del “terzo programma d’azione dell’Unione in materia di salute” (UE 2014-2020)”, per promuovere la salute e prevenire l’insorgenza di patologie croniche.
Il principale scopo di questa proposta è di applicare un modello operativo di prevenzione basato su modifiche dello Stile di Vita di tipo educativo-comportamentale e nutrizionale per la salvaguardia della qualità del seme e della fertilità maschile in 450 adolescenti sani (18-19 anni) residenti in aree ad alto impatto ambientale e di valutarne l’efficacia attraverso la valutazione di biomarcatori di dose efficace (elementi in traccia) e di effetto (stato redOx, antigene prostatico specifico PSA, esami epigenetici) nel sangue e nel seme. Quest’ultimo costituisce sia un sensibile biomarcatore sentinella della popolazione esposta che un indicatore di salute non solo riproduttiva[4-13]. Tale modello integrato permetterà di valutare l’efficacia dei cambiamenti dello Stile di Vita come misura operativa per contrastare gli effetti di inquinanti ambientali sulla salute riproduttiva maschile in diversi contesti ambientali e socio-culturali.
Fattibilità/criticità delle soluzioni e degli interventi proposti.
La fattibilità del progetto è garantita dall’esperienza sia dell’Unità di Coordinamento che ha in corso in Campania il progetto EcoFoodFertility (www.ecofoodfertility.it) approvato dal Comitato Etico Campania SUD già dal luglio 2015, attrezzata di biobanca per la conservazione delle cellule riproduttive maschili e con personale formato per programmi di intervento nutrizionali e di Stili di Vita sia dalle altre Unità Operative partecipanti nella valutazione epidemiologica,clinica, dello stato nutrizionale e nell’analisi di parametri chimici e bio-molecolari tutte provviste di biobanca nonché di adeguata strumentazione e di pluriennale esperienza analitica per valutare le relazioni tra fattori di rischio ambientale ed effetti biologici precoci della qualità seminale [5-7,11,12,14,15,20]. Inoltre, per la lettura omogenea dei parametri seminali (esame operatore-dipendente) si ricorrerà al programma di controllo esterno della qualità adottato dalla rete dei laboratori seminologici toscani per l’esecuzione dello spermiogramma [21]. Al progetto collaboreranno nelle fasi di comunicazione, animazione territoriale del progetto e disseminazione dei risultati oltre alle Unità Operative, alle scuole coinvolte e alcune associazioni (Ass.ne EcoFoodFertility, Ass.ne Hera, Ass.ne CittadinanzaAttiva), i seguenti stakeholder: Società Italiana di Andrologia (SIA), Società Italiana di Urologia (SIU), Società Italiana dei Medici per l’Ambiente (ISDE), Organizzazione Europea di Medicina dello Stile di Vita (ELMO), la Federazione Italiana Medici di Medicina Generale (FIMMG) e la Società Italiana di Medicina di Prevenzione e degli Stili di Vita (SIMPeSV). Inoltre i medici di medicina generale che operano nelle aree del progetto verranno invitati a partecipare al progetto per i diversi aspetti educativi e informativi.
Aree territoriali interessate e trasferibilità degli interventi.
Le aree individuate per il reclutamento dei giovani adulti (18-19 anni), sono classificate come Aree ad alto impatto ambientale, sulla base dei dati raccolti e divulgati dalle Agenzie Regionali di Protezione per l’Ambiente (ARPA):
Regione
Area ad ALTO impatto ambientale
Nord   Lombardia
Sito di interesse nazionale Brescia-Caffaro

Centro  Lazio
Valle del Sacco (FR)
Sud Campania
Area Nord della Provincia di Napoli
Il coinvolgimento di aree italiane ad alta pressione ambientale dislocate in diverse regioni permetterà di valutare, oltre ad eventuali differenze della qualità seminale negli adolescenti residenti in queste aree, l’applicabilità e l’efficacia del modello operativo educativo-comportamentale e nutrizionale per la salvaguardia della fertilità in diversi contesti socio-culturali e in relazione a diverse tipologie di esposizione a inquinanti ambientali.
Tali programmi potranno avere una valenza:
– collettiva, per la riduzione dell’esposizione attraverso piani di risanamento ambientale sui territori;
– individuale, mediante un modello di intervento basato su: programmi di educazione alimentare aderenti al modello della dieta mediterranea, lotta alla sedentarietà, educazione alle scelte ambientali oltre a informazioni sui fattori di rischio comportamentali, ambientali per la salute riproduttiva e conoscenza dei principali disturbi uro-andrologici.
I risultati del progetto saranno utili per rafforzare programmi di prevenzione dell’infertilità, nonché dello sviluppo di patologie croniche, anche al fine di ridurre l’impatto delle disuguaglianze sociali sulla salute. Essi inoltre potranno avere una immediata trasferibilità nelle diverse realtà italiane, a partire dalle aree già in rete con EcoFoodFertility, fornendo indicazioni su come la visita andrologica e l’esame di alcuni parametri della qualità del seme, di semplice esecuzione e di costi limitati, possano costituire un valido strumento per il monitoraggio della salute dei giovani adulti, soprattutto in aree ad elevato impatto ambientale, e sul possibile impatto di interventi di prevenzione primaria orientati sugli Stili di Vita. Tali risultati saranno diffusi a tutta la popolazione scolastica sulla falsariga del decalogo per la prevenzione all’esposizione ad Interferenti Endocrini (http://www.iss.it/binary/prvn/cont/decalogo_previeni.pdf).
Ambito istituzionale e programmatorio di riferimento per l’attuazione degli interventi proposti (anche in riferimento a piani e programmi regionali).
Uno dei principali obiettivi del Piano Nazionale di Prevenzione 2014-2018, approvato dalla Conferenza Stato-Regioni il 13 novembre 2014, sul percorso già indicato in “Guadagnare Salute” (DPCM 4 maggio 2007), è di promuovere il potenziamento dei fattori di protezione. Il progetto qui proposto è in linea con l’Atto di indirizzo per l’anno 2017 del Ministero della salute, in cui si ribadisce che la promozione della salute è un fattore determinante per il benessere della persona, con particolare riguardo alla protezione dei giovani da Stili di Vita ed abitudini dannose alla salute. In tale Atto, inoltre, si fa riferimento alla salute riproduttiva, nell’ottica di preservare la fertilità cominciando già dal periodo pre-concezionale in relazione agli effetti che ambiente e Stile di Vita possano avere sulla linea germinale, per cui agire con interventi educativi già nel periodo scolastico-adolescenziale, come previsto nel “Piano Nazionale per la Fertilità” che,peraltro, riconosce il ruolo di contaminanti delle matrici ambientali, tra cui i metalli pesanti, con effetti particolarmente rilevanti nell’età dello sviluppo, è fondamentale per la prevenzione delle patologie cronico-degenerative che interessano l’adulto nella generazione presente ed in quelle future. La scelta di proporre, come misura operativa per la prevenzione dell’infertilità, un modello integrato di prevenzione basato sullo Stile di Vita nell’età adolescenziale, caratterizzata da elevata plasticità bio-comportamentale, rientra fra le azioni preventive previste dalla Dichiarazione di Minsk dell’ottobre 2015, descritte nell’atto di indirizzo per l’anno 2017, che punta ad azioni precoci e appropriate nei periodi di transizione della vita. L’adolescenza infatti è, al pari dell’età embrio-fetale e della prima infanzia, un’importante finestra espositiva, vulnerabile agli stress ambientali, ma, al contempo, anche quella in cui acquisire uno Stile di Vita favorevole alla promozione della salute.
L’intervento proposto tiene conto anche del protocollo di intesa tra Ministero della Salute e Ministero delle Politiche Agricole, Alimentari e Forestali da cui si sviluppò il progetto CCM “Vai con la Frutta”, a guida della Regione Toscana, sull’acquisizione di corretti stili alimentari, a integrazione e completamento di un altro progetto CCM, a guida della Regione Lazio, sulla Prevenzione Andrologica. La Regione Campania è la più giovane del Paese, ma anche una di quelle con le maggiori disuguaglianze di salute per fattori socio-economici e ambientali. L’intervento operativo proposto è in accordo con le indicazioni del Piano della Prevenzione della Regione Campania (DGRC n. 860 del 29/12/2015, pubblicato sul BURC n.2 del 11 gennaio 2016), che – attraverso il Programma di Promozione del Benessere e della Salute nella Comunità (programma B del PRP) e del “Progetto Equità in Salute” – individua, tra l’altro, come obiettivo il miglioramento delle abitudini e sicurezza degli alimenti (obiettivo B.4 del PRP), la promozione di corretti Stili di Vita e sane abitudini a partire dalla Dieta Mediterranea soprattutto a favore delle persone e delle comunità che, per condizioni di deprivazione e disagio socio-economico, risultano più vulnerabili.

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